GI-G-EM : Groupe d’Intervention Rapide sur les GEMs The French taste Psychiatric Survivors Mutual Help Groups (GEMs)
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La comparaison GEMs et Clubs Thérapeutiques :

Evolutions des concepts, lignes de fractures, affrontements idéologiques...

D 22 novembre 2019     H 03:18     A Stefan Jaffrin     C 0 messages


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Apparus au cours des années 60 (avec la création du premier des Clubs, celui des peupliers devenu depuis un GEM), les Clubs thérapeutiques extra-hospitaliers sont des lieux médicaux associatifs ayant un fonctionnement démocratique dont se sont beaucoup inspirés les GEMs. Contrairement aux GEMs qui se revendiquent totalement indépendants, les Clubs Thérapeutiques font partie intégrante de l’hôpital et ont une fonction soignante, avec la présence de psychologues et d’infirmiers, la supervision d’un psychiatre et souvent une orientation assez psychanalytique.

Jusqu’en 2005 les Clubs Thérapeutiques étaient en France la forme prédominante d’association d"usagers de la psychiatrie en France. Des associations d’usagers et de famille comme l’UNAFAM ou la FNAPSY avaient de leur côté commencé depuis la fin des années 90 à mettre en place des lieux de rencontre (souvent appelés Clubs Sociaux), mais ceux-ci n’ouvraient que quelques heures par semaine, alors que les Clubs Thérapeutiques eux étaient déjà assez souvent des structures pérennes ayant des financement assurés et ouvraient une grande partie de la semaine. Quand les associations d’usagers, celle des psychologues cliniciens (la fameuse Croix Marine) et le ministère des Affaires Sociales ont décidé au début des années 2000 de mettre en place des clubs d’usagers (on appelait pas ça des GEMs à l’époque), les Clubs Thérapeutiques extra-hospitaliers ont largement servi de modèle. Celui des Peupliers était d’ailleurs présenté à l’époque comme le premier GEM de France ; Dans sa première version de 2005 le cahier des charges des GEMs met d’ailleurs ces derniers sur un même niveau que les Club Thérapeutiques. Pour créer les premiers GEMs en 2005 et en 2006 ce sont une cinquantaine de Clubs Thérapeutiques et de clubs d’usagers qui ont été labellisés. Ce n’est qu’ensuite que le Cahier des Charges s’est durci en indiquant bien qu’il ne fallait aucun soignant dans les GEMs. Ce durcissement s’explique en grande partie par le fait que les premières années beaucoup d’hôpitaux ont voulu transformer en GEM leurs hôpitaux de jour et autres innovations non budgetées.

La fin programmée des Clubs Thérapeutiques

Avec l’essor des GEMs qui n’était pas du tout acté à l’origine (plus de 300 GEMs dès 2009 alors que beaucoup redoutaient un échec des clubs) la référence aux Clubs Thérapeutiques dans les moutures du cahier des charges de 2011 et de 2016 va peu à peu disparaître, pour au contraire insister sur l’importance du parrain et de l’association entièrement contrôlée par les usagers.
Aujourd’hui on peut dire que les chemins des GEMs et des Clubs Thérapeutiques ont fortement divergé dans la mesure où les ARS autorisent de moins en moins la présence de soignants dans les GEMs (il n’y a que le précurseur Club des Peupliers pour qui cela semble entièrement autorisé). Le Cahier des charges dans ses moutures successives se fait à ce sujet de plus en plus explicite sur l’autonomie des GEMs par rapport au médical. Dans les GEMs/Clubs Thérapeutiques, que nous avons pu voir les soignants ne venaient plus qu’y faire de courtes apparitions entre deux consultations au CMP ou à l’hôpital de jour. En terme quantitatif et médiatique les GEMs ont définitivement pris le dessus. On parle beaucoup plus d’eux dans la presse et ils sont maintenant beaucoup plus nombreux que les Clubs Thérapeutiques qui eux continuent à survivre dans l’ombre, même si de plus en plus de personnes ignorent leur existence et s’ils disparaissent de l’histoire officielle de la psychiatrie ou sont cités en tant que vestiges du passé. S’ils se sont multipliés dans les années 70 et 80, les Clubs Thérapeutiques relèvent principalement d’initiatives locales et n’ont jamais eu une vrai reconnaissance officielle. Même dans la loi de 1986 qui acte l’existence de la psychiatrie de secteur, en listant les 6 types de structures qui la composent, les Clubs Thérapeutiques ne sont même pas mentionnés.

Soin ou pas, Médical ou social : des frontières pas si étanches que ça

Comme nous l’avons vu, ce qui différencie profondément un GEM d’un Club Thérapeutique c’est la présence ou non de soignants et l’intégration dans un cadre médical ou non. Alors certes un certain nombre de GEMs sont logés dans des hôpitaux ou des structures très liées au handicap (ESAT, MDPH….). D’autres sont plus ou moins intégrés à un ensemble de services (Samsah, Esat,Maison du Handicap,...) avec lesquels ils fonctionnent main dans la main, les adhérents du GEM bénéficiant également des autres services de l’organisme. Mais il s’agit d’une simple localisation, le GEM étant une association indépendante et nom pas un service de cet organisme.
Tous les tenants du modèle GEM vous le dirons "notre supériorité c’est que nous sortons les malades des hôpitaux et que nous leur donnons le pouvoir." Dans un Club Thérapeutique le pouvoir est théoriquement également partagé entre soignés et soignants, alors que dans un GEM c’est un adhérent qui est le président, l’animateur étant au service de ceux-ci. Alors certes, il est sûrement vrai que beaucoup de GEMs donnent plus de pouvoirs à leurs adhérents que les Clubs Thérapeutiques, mais l’énorme avantage des Clubs Thérapeutiques sur les GEMs, c’est que les premiers démocratisent le soin en permettant un dialogue entre l’adhérent et l’institution hospitalière, dialogue que l’on ne trouve absolument pas dans les GEMs ou soin et vie démocratique sont entièrement séparés. Dans un Club Thérapeutique il y a un échange collectif sur la façon de soigner, un échange entre le patient et les soignants : pas dans un GEM. Le psychiatre prescripteur du traitement n’a généralement aucun contact avec le GEM et la négociation du traitement se fera uniquement entre lui et le patient. Il est même parfois mal vu dans certains GEMs de parler pathologie et médicament, parce que cela doit être réservé à l’hôpital. Ce qui n’implique pas une étanchéité totale entre les deux mondes : c’est ainsi qu’en visitant des GEMs nous avons vu plusieurs fois des infirmiers venir au GEM faire prendre leur médicament à un gémeur, ainsi que des animateurs s’assurer que leurs ouailles prenaient bien leur traitement.

Des soignants omniprésents

Et c’est vrai que lorsque l’on va dans un Club Thérapeutique, des infirmières on en voit plein, alors que dans un GEM, à moins que l’animatrice soit une ex-infirmière (cas que nous avons rencontré 2 fois), on n’en rencontre pas. Les psychologues sont un peu plus nombreux dans les GEMs (principalement des étudiants), mais ils ne sont jamais "soignants" : uniquement animateurs. On pourra cependant s’interroger sur les limites entre la relation d’aide que pratiquent entre eux les gémeurs et le soin dans les clubs thérapeutiques, les deux se ressemblant souvent comme deux gouttes d’eau.
Alors que dans une réunion de club thérapeutique, on trouve parfois autant -voire plus-de soignants que d’adhérents soignés, dans un GEM il n’y a jamais qu’un ou deux animateurs pour souvent plus d’une dizaine d’adhérents, voir jusqu’à 30 dans les jours de forte fréquentation. Les Clubs Thérapeutiques sont à la fois fait pour les soignants et pour les soignés, les deux populations viennent y trouver une respiration qu’ils ne trouvent pas ailleurs dans l’hôpital et ses structures plus pesantes. Le club peut d’ailleurs s’apparenter à une sorte de syndicat de soignants et de patients
C’est clair que grâce à l’absence d’authentique soignant, beaucoup des adhérents d’un GEM se sentent plus libres que s’ils avaient à fréquenter le corps médical. Le rapport au soignant, au sachant, au décideur (n’oublions pas que nous sommes dans une population en grande partie sous curatelle et donc ayant des pouvoir de décision restreints par rapport aux choix de sa propre existence tout en étant habituée à être dominée) qui introduit forcément un petit rapport de domination... ne serait-ce qu’au niveau de la prédominance du discours.

Une démocratie d’hôpital

Le Club Thérapeutique bien qu’il soit démocratique, reste une démocratie mise en place par des soignants avec des références de soignants, alors qu’un GEM est censé être entièrement piloté par les adhérents pour répondre à leurs propres désirs. Le GEM serait ainsi au Club Thérapeutique ce qu’est une démocratie populaire par rapport à une démocratie bourgeoise. Dans une petite proportion de GEMs, peut être 10% c’est même le président élu du GEM qui a l’ascendant sur l’animateur, étant souvent en droit de le licencier. L’animateur n’est d’ailleurs plus considéré pour sa fonction d’animateur dans certains GEMs, mais comme secrétaire du GEM. Cela reste cependant l’exception et nous verrons qu’en réalité plus d’un tiers de ces GEMs sont dominés ou à tout le moins dirigés par leur(s) animateur (s), d’autant plus lorsque ceux-ci sont en poste depuis longtemps. On peut se demander à ce niveau là, s’il vaut mieux subir la dictature d’un soignant ou d’un professionnel du social.
Même si le fossé semble aujourd’hui se creuser entre les Clubs Thérapeutiques et les GEMs, afin d’enrichir d’autant les pratiques de chacun il n’en reste pas moins intéressant d’essayer de comparer les 3 principaux types de gestion communautaire du trouble psychique que l’on peut trouver en France (les GEMs, les Club Thérapeutiques et les ClubHouses) : leur type de structure, leur mode de fonctionnement, ce qui les différencie ou non, ce qui pourrait constituer des intérêts communs. L’objet de la recherche serait de montrer, de façon encore plus définitive que tout ce qui a été fait jusqu’à présent, que ces 3 "mouvements d’usagers" consistant à vivre ensemble quelques heures par jour constituent un objet sociologique unique, sorte de « fait social total ».

Un fond militant commun

Contrairement aux ClubHouses français et aux GEMs les Clubs Thérapeutiques sont des organisations beaucoup plus militantes, se battant contre l’appauvrissement des hôpitaux, l’orientation sécuritaire de la psychiatrie et pour leur propre survie face au rouleau compresseur des GEMs. Il n’y a qu’à comparer les thèmes des rencontres des Clubs Thérapeutiques à celui des GEMs. Là où les premiers ont des sujets de discussion très politiques, les GEMs eux se réunissent surtout, si l’on en croit les formations dispensées par le CNIGEM, pour apprendre à mieux respecter le cahier des charges.
Les liens sont pourtant nombreux et parfois rien ne permet de distinguer vraiment un GEM d’un Club dans son fonctionnement quotidien : une dizaine d’individus réunis ensembles dans un local et jouant aux cartes et tenant une buvette, bien sur sans alcool.
GEMs et Clubs se fréquentent d’ailleurs souvent, ne serait-ce que parce les 3/4 de la quelque dizaine de Clubs Thérapeutiques qui existaient en 2005 ce sont transformés en GEMs pour pouvoir bénéficier de la substantifique manne ARS et que la porte des manifestations organisée par l’une ou l’autre de ses structures s’ouvre facilement à l’autre : c’est ainsi que de nombreux GEMs de l’est de l’Ile de France participent aux Semaines de la Folie Ordinaire lancées par le centre Artaud. De même la clinique Laborde n’hésite pas à accueillir des GEMs venant lui rendre visite quelques jours (ce fut entre autre le cas du GEM Toulousain Micro-Sillon qui y passa 4 jours en décembre 2018).
La question d’une communauté de pratique entre GEMs, Club Thérapeutiques et ClubHouses n’est pourtant pas tranchée pour toute le monde. Si Dominique Launat, membre du bureau du CNIGEM en tant que représentant de Santé Mentale France reconnaît que les GEMs sont directement issus de la psycho-thérapie institutionnelle, d’autres, notamment dans certaines UNAFAM locales contestent toute filiation et assimilent davantage les Clubs Thérapeutiques à des sortes d’hôpitaux de jours ou des CATTP. Quant aux Clubs Thérapeutiques, s’ils acceptent les GEMs aux journées de réflexion du T.RU.C. ou dans les Semaines de la Folie Ordinaire, ils insistent bien sur tout ce qui les sépare des GEMs.

Une ignorance mutuelle

Les 3 types d’organisations se connaissent très peu, ne s’apprécient guère quand elles ne s’ignorent pas complètement, comme si elles étaient complètement différentes les unes des autres, n’ayant ni les mêmes valeurs ni les mêmes origines.Les Clubs Thérapeutiques regardent un peu tout ça de la hauteur de leurs 60 ans d’expérience. Ils sont même assez vent debout contre les ClubHouses et leur vision comportementaliste ou contre les GEMs dont ils ne perçoivent que l’aspect « lowcost » et purement occupationnel des activités proposées. Il faut dire que les raisons de l’antagonisme Clubs Thérapeutiques/GEMs/ClubHouses sont très nombreuses, autant idéologiques que financières ou historiques. Les Clubs Thérapeutiques accusent les GEMs de faire du travail au rabais, de ne pas soigner et d’aspirer une part toujours plus grande de la manne financière des Autorités Régionales de Santé. Quant aux GEMs il parlent souvent de la psycho-thérapie institutionnelle comme d’un courant dépassé, complètement dépendant de la psychiatrie et à mi-chemin entre Hôpitaux de Jour et Centre d’accueil à Temps Partiel (CATTP). Le ClubHouse parisien lui semble vivre un petit peu en dehors de tout ça, conscient d’être l’élite, le plus favorisé financièrement et d’appartenir à une vaste communauté, d’origine américaine qui plus est.
Pourtant comme le reconnaissent un certain nombre de professionnels, ces organisations sont beaucoup plus proches qu’elles ne veulent bien l’admettre, mettant en œuvre une série de principes communs et s’appuyant sur les mêmes bases conceptuelles (empowerment, autogestion, relative ou totale mise à distance des soignants,….). D’ailleurs beaucoup de GEMs (une petite centaine peut être, c’est à dire un cinquième) sont en réalité des Clubs Thérapeutiques, puisqu’ils accueillent-en contradiction avec les termes de la loi de 2005- des soignants en leur sein. De fait beaucoup de Clubs ont créé leurs propres GEMs ou se sont même entièrement transformés en GEM pour bénéficier de la manne financière des 75 000 Euros. La création des GEMs en 2005 à d’ailleurs fait l’objet d’une véritable négociation entre la FNAPSY qui voulait des clubs de self help, l’Unafam qui revendiquait davantage des clubs dûment chapeautés par les familles et les Croix Marines qui défendait le point de vue des psychologues hospitaliers.

La différence fondamentale entre Clubs Thérapeutiques et GEMs, c’est que les Clubs font parti d’une structure hospitalière et ont des soignants en leur sein, alors que les GEMs sont des associations complètement indépendantes n’ayant comme professionnels que des animateurs. En réalité les choses sont souvent beaucoup moins claires. Certes avec les Clubs Thérapeutiques, on est dans l’affirmation du soin. fait par des professionnels. Cela dit beaucoup de GEMs sont à 100 % orientés dans les pratiques de bien être (yoga, relaxation, groupes de parole, que parfois on se dit que ça devient carrément du soin. Quant à l’équilibre des forces, à mon avis on retrouve une parité relativement équivalente dans le bureau qui gère un GEM, cette foiss non plus entre soignant et soignés, mais entre adhérents d’un côté et professionnels de l’autre, les professionnels n’étant pas des soignants mais des décideurs supérieurs et les adhérents étant censés se soigner entre eux, une sorte de paire-aidance au naturel.

Les GEMs, un arrêt des soins ?

Les GEMs, si l’on caricature un peu, ne marquent-ils pas quelque part l’idée d’un arrêts des soins ? On ne cherche plus à améliorer une situation, mais simplement à maintenir en l’état, comme s’il n’y avait plus rien à faire. On peut craindre à terme d’ailleurs, comme ça commence à être le cas dans certains départements, que les GEMs ne viennent à remplacer les hôpitaux de jour et les CATTP, où les patients pouvaient bénéficier du support de véritables professionnels pour retrouver des facultés cognitives amoindries et accomplir un travail thérapeutique qui ne trouvera jamais son équivalent dans un GEM peuplé d’amateurs.
Si les GEMs sont très liés entre eux par une multitude de regroupements InterGEMs , des autorités de tutelle et un cahier des charges commun, en revanche les Clubs Thérapeutiques fonctionnent de façon plus indépendante avec leurs propres méthodes. Il existe cependant depuis 2011 une semi-organisation, le T.R.U.C. (Tentative de Rassemblement pour l’Utilité des Clubs) qui a une grosse activité militante (Humapsy, Semaines de la Folie Ordinaire dites SDLFO,…) et organise une réunion trimestrielle ainsi que des journées annuelles. Depuis 5 ans a par ailleurs lieu chaque année une journée InterClubs, sous l’égide du TRUC. Cette journée est chaque année organisée par un club différent, l’édition 2019 ayant lieu au Club Trouble Fête de Villiers sur Marne (CHI les Murets).

Il y a aussi le cas très particulier de la région autour de Blois, berceau de la psychothérapie institutionnelle (avec La Borde, mais aussi les cliniques de la Chesnaie (la plus dynamique avec son École de Psychiatrie institutionnelle). De très nombreux Clubs Thérapeutiques ont vu également le jour dans un périmètre extrêmement restreint (entre 10 et 50 kilomètres séparent chacune de ces institutions), comme en témoigne le dynamique mouvement inter club et inter-GEMs de la région.

Petite Bibliographie pour aller plus loin :

  1. Clubs Thérapeutiques et groupes d’entraide mutuelle : héritage ou rupture ? Marie Odile Supligeau VST N°95 2007
  2. -* Benattar Béatrice « Des clubs thérapeutiques au clubs d’accueil et d’entraide : essai d’analyse historique et théorique de la place des clubs en psychiatrie », thèse de doctorat en médecine présentée en 2005, à l’université René-Descartes, sous la présidence du professeur Jean-Pierre Olié
  3. Benattar Béatrice, « Actualités des clubs thérapeutiques et groupes d’entraide mutuelle », VST - Vie sociale et traitements, 2007/3 (n° 95), p. 64-73.
  4. Cattin EugénieD’un lien possible entre réhabilitation psychosociale et Psychothérapie institutionnelle Thèse de Médecine Université René-Descartes, sous la direction d’Adrien Altobelli 2017
  1. Un regard critique sur la psycho-thérapie institutionnelle sur le site Comme desFous
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